Имплантация мезонитей становится всё более популярным методом омолаживающей коррекции кожи, хотя не все вопросы достаточно выяснены, в частности касающиеся мезонитей из полидиоксанона (PDO). В чём секрет их эффективности? Каков механизм взаимодействия с биотканями? Что показало гистологическое исследование?
На данные вопросы ответил преподаватель Школы Bel Viso Юлия Лещева в статье, опубликованной в  журнале "KOSMETIK international" №1-2019

Гистологическое обоснование эффективности и безопасности PDO-нитей

Ещё совсем недавно мезонити ворвались в мир косметологии и продолжают занимать всё более важное место в арсенале врачей эстетической медицины. Но при всём этом продолжаются дискуссии по поводу их применения. Дело в том, что нитевые методики возникли на стыке разных специальностей (хирургии и косметологии, химии полимеров и биоинженерии), поэтому, чтобы глубоко понять и изучить этот метод омоложения кожи, необходимы знания во многих областях.

Часто возникает парадоксальная ситуация, когда на одном и том же конгрессе докладчики высказывают противоположные взгляды на нитевые технологии в косметологии. Кто-то считает применение мезонитей бесполезным делом, кто-то вредным, а кто-то одним из самых эффективных методов в борьбе с проявлениями старения кожи. Неоднозначно мнение и о длительности эффекта - от 1 года до 5 лет. Пластические хирурги тоже разделились на два лагеря: одни резко отрицательно относятся к установке мезонитей, а другие сами их имплантируют пациентам. Почему так происходит? В чём загадка этого метода? Попробуем разобраться в его сути и начнём с вопроса: из чего же и как сделаны мезонити?

Многообразие мезонитей

Мезонити производят из полидиоксанона (PDO), полимолочной кислоты (PLLA или PLA), поликапролактона (PCL), реже из полигликолевой кислоты (PGA) и их различных сополимеров. Кроме того, используют различные добавки и напыления, например золотое напыление или покрытие гиалуроновой кислотой. Каждый из этих материалов обладает своими физико-химическими свойствами, особенностями применения, достоинствами и недостатками. Например, полимолочная нить жёсткая, полностью деградирует через 1,0-1,5 года, распадается на мономеры - молочную кислоту, которая обладает увлажняющим и отбеливающим действием.

А поликапролактоновая нить эластичная, имеет самый долгий срок биодеградации - до 2 лет, но у неё низкая температура плавления 59-64С, поэтому не рекомендовано применять эти нити одновременно с тепловыми аппаратными процедурами, которые разогревают мягкие ткани до 60С (в частности “Альтера”, “Термаж” и др.). Полигликолевая кислота - это очень востребованный полимер, с успехом применяемый в хирургии под названием викрил и аналоги. Также является безопасным инертным материалом, который иногда используется для изготовления косметологических мезонитей, но широкого распространения не получила из-за быстрой биодеградации - сохраняется в коже до 3 месяцев, то есть срок слишком малый для получения устойчивых эстетических результатов.

Ввиду высокого профиля безопасности полидиоксанон подходит для коррекции возрастных изменений у любых пациентов, в том числе с толстой кожей, с объёмной подкожной жировой клетчаткой. Благодаря своей мягкости он хорошо переносится пациентами с тонкой атрофичной кожей, в то время как более жёсткие нити в такой коже могут контурировать и смещаться.

Нити различаются по форме: гладкие, “косички”, “пружинки”, “пучки”, “цепочки”, “сетки”, с крючками, конусами, узелками и др. Нити могут быть разного диаметра и длины. Далее, есть существенная разница и в схемах имплантации нитей: снизу вверх, сверху вниз, крестиком, решёткой, параллельно, радиально, перпендикулярно, на разную глубину.

Вот теперь, глядя на всё это разнообразие позиций внутри одного метода, становится понятно такое количество споров и мифов вокруг мезонитей. Действительно, есть бесполезные процедуры введения мезонитей, есть даже ухудшающие состояние кожи и лица в целом, а есть показывающие прекрасные результаты, сравнимые с пластической операцией! Поэтому не стоит ругать методику или материал, нужно больше узнавать про него, самостоятельно анализировать и отделять эффективные подходы от бесполезных.

Эффективность нитей из PDO

Вокруг эффективности нитей из PDO возникли наиболее жаркие споры. Хотя, казалось бы, уже сам факт того, что шовный материал из полидиоксанона применяют в хирургии почти 40 лет (PDO был синтезирован в 1980 г.), говорит о его достаточно глубокой изученности и высокой степени безопасности. Более того, в косметологии PDO-нити — один из самых безопасных и инертных материалов. Полидиоксанон лишен антигенных и пирогенных свойств, не вызывает реакции отторжения, аллергии и воспаления, не стимулирует рост опухолей. В хирургической классификации его относят к длительно резорбируемым веществам. Период полудеградации нити из PDO (потери механической прочности, то есть прочности на разрыв) составляет 3 месяца, период полной деградации — 6-7 месяцев. Значит, нить, являясь инородным телом, стимулирует вокруг себя рост коллагена, и стимулирующее действие длится весь период нахождения нити в коже, то есть около полугода. Этого времени достаточно для формирования прочной коллагеновой капсулы, повторяющей форму нити. И вот это основной камень преткновения! Противники мезонитей считают, что 6 месяцев недостаточно для синтеза коллагена клетками. Однако научные исследования говорят об обратном. Представим краткий обзор одной из недавних работ — лабораторного исследования PDO-нитей, которое провели южно-корейские ученые (Jihee Kim, Zhenlong Zheng, Heesu Kim и соавт., 2017) и который является одним из последних.

Цель исследования - оценка качественного и количественного влияния имплантированных нитей из PDO на окружающие ткани.

Материалы и методы исследования
Под кожу спины морских свинок имплантировали PDO-нити с насечками. Качественный контроль роста коллагеновой капсулы и клеточной инфильтрации осуществляли с помощью гистологического исследования: срезы (окраска гематоксилином и эозином, трихромом по Массону) изучали в сроки: через 1,3 и 7 месяцев после введения нитей. Но этот метод позволяет только зафиксировать макроизменения в тканях, чего недостаточно для более глубокого изучения происходящих процессов вокруг нити.
Известно 19 типов коллагена. Из них для сосочкового слоя дермы характерен коллаген III типа — тонкий, хаотично расположенный, а потому обладающий умеренной эластичностью. В сетчатом слое дермы расположен коллаген I типа — более прочный, структурированный фибриллярный белок. Соотношение в дерме коллагена I и III типов — 6:1. Узнать, какой же тип коллагена синтезируется вокруг нити, можно с помощью методов иммуногистохимии или полимеразной цепной реакции. Именно полимеразная цепная реакция (ПЦР) дает точный количественный анализ — сколько молекул вещества находится в тканях, в связи с чем этот метод был выбран для данного исследования. За норму было взято количество коллагена I типа и трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) в коже морских свинок до имплантации нитей. (TGF-β1) играет важную роль в синтезе межклеточного матрикса, так как активизирует клеточную пролиферацию, является хемоаттрактантом фибробластов, стимулирует синтез коллагена, фибронектина, активизирует ангиогенез, ингибирует выработку матриксных металлопротеиназ.) Эти показатели сравнивались с показателями в образцах кожи спины морских свинок, взятых через 1, 3 и 7 месяцев после имплантации нитей.

Результаты исследования и их обсуждение
Через 1 месяц после имплантации PDO-нити на гистологических срезах наблюдали выраженную клеточную инфильтрацию, скопление макрофагов и фибробластов вокруг нити, формирование фиброзной капсулы. Эпидермис над нитью не был изменен. Вокруг нее отмечали рост новых тонкостенных сосудов. Воспалительная реакция была слабой, а в прилегающих к нити участках она отсутствовала. По мнению авторов исследования, это объясняется отсутствием у нити антигенных свойств. ПЦР-анализ показал увеличение содержания TGF-β1 в 7 раз, рост коллагена I типа в 20 раз по сравнению с нормой.
Через 3 месяца воспалительная реакция была минимальной. Эпидермис также был без признаков изменения. Стенки вновь образованных сосудов утолщенные и более заметные. Диаметр коллагеновой капсулы и клеточной инфильтрации уменьшился. Наблюдали созревание и уплотнение коллагеновых волокон. По данным ПЦР-анализа, коллаген I типа был повышен в 10 раз, TGF-β1 в 2 раза по сравнению с нормой.
Через 7 месяцев нить почти не обнаруживалась, была сильно фрагментирована, коллагеновая капсула «схлопнулась». Воспалительная инфильтрация отсутствовала.

В клеточном составе присутствовали фибробласты и гигантские многоядерные клетки инородных тел. Количество сосудов уменьшилось, они запустевали. Эти явления, по-видимому, связаны с тем, что в случае резкого снижения пролиферативной и синтетической функций клеток ткани не нуждаются в активном кровоснабжении.

Нить располагается на границе между дермой и гиподермой. Коллагеновые волокна над нитью (то есть ближе к дерме) имеют более плотную сеть, чем в зоне, прилегающей к гиподерме. Это объясняется тем, что в дерме синтетически активных фибробластов больше. Именно это обеспечивает биоревитализирующее воздействие нитей на кожу. При окраске образцов трихромом по Массону коллаген окрашивается в синий цвет, что позволило визуализировать фиброзную капсулу, которая окружала нить. Сохранялся повышенный уровень коллагена I типа и TGF-β1 (в 3 раза и в 2 раза соответственно) даже в отсутствии нити. Эти результаты подтверждают пролонгированные эффекты имплантации PDO-нити даже после ее полной биодеградации.
Признаков аллергической реакция, таких как скопление эозинофилов и пр., в исследовании не было выявлено.

Выводы
Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Вокруг мезонити формируется фиброзная капсула, которая повторяет форму нити, что является ответной реакцией организма на введение инородного тела.
2. Мезонить из PDO из полностью рассасывается через 6-7 месяцев.
3. Фиброзная капсула состоит из коллагена I типа, который является естественным компонентом сетчатого слоя дермы, и обусловливает пролонгированный эстетический эффект, что подтверждает и практика врачей-косметологов.
4. Полидиоксанон не вызывает аллергических и выраженных воспалительных реакций, что подтверждает безопасность методики. Возникающее воспаление в ответ на травму и введение инородного тела-нити не носит выраженного характера (гистологическая картина соответствует незначительным признакам воспаления).
5. Повышение TGF-β1 после имплантации PDO-нитей говорит об увеличении количества фибробластов и усилении их синтетической функции. Также выявлено образование новых кровеносных сосудов в зоне имплантации нитей, которые обеспечивают приток к тканям кислорода и питательных веществ. Активизация фибробластов и повышение оксигенации оказывает явное положительное влияние на состояние кожи после имплантации PDO-нитей.

Таким образом, представленное исследование корейских ученых подтверждает вывод об эффективности нитей из PDO и их пролонгированном эффекте на кожу после полной биодеградации.

Постпроцедурный фиброз: есть ли он?

Надо понимать, что методика омоложения кожи мезонитями достаточно новая и требует большого количества дополнительных исследований. Так остается не до конца понятной судьба вновь образованной капсулы после деградации нитей. Накапливается ли этот коллаген с каждой новой введенной нитью? Не превращается ли кожа пациентов в «свалку» из коллагеновых пучков? Здесь нам на помощь приходит опыт пластических хирургов. Кто, как ни они, своими глазами видят во время операций на лице у пациентов результаты предыдущих косметологических вмешательств. Их наблюдения совпадают с данными исследований. Если после имплантации PDO-нитей прошло не более 3 месяцев, то нить извлекается целиком. Если прошло около б месяцев, то нить извлекается частично, так как ее отдельные фрагменты обрастают коллагеном и прочно фиксированы в тканях. Позднее б месяцев нить не обнаруживается, но есть линейные участки фиброза на месте рассосавшегося PDO. Если после нитевой процедуры прошло более года, то фиброз практически отсутствует. И это легко понять. Нить, являясь инородным телом, стимулировала вокруг себя синтез фиброзной капсулы. После рассасывания нити эта стимуляция, естественно, прекращается. Оставшиеся фибробласты и макрофаги синтезируют коллагеназу, которая разрушает остаточный коллаген, потому что его присутствие в этом месте не было задумано природой.

Преимущества PDO-нитей

Ввиду высокого профиля безопасности полидиоксанон подходит для коррекции возрастных изменений у любых пациентов, в том числе с толстой кожей, с объемной подкожной жировой клетчаткой. Благодаря таким его особенностям, как мягкость и относительно короткий срок биодеградации, у него есть преимущества перед другими материалами. Прежде всего, он хорошо переносится пациентами с тонкой атрофичной кожей, в то время как более жесткие нити в такой коже могут контурировать и смещаться. Гладкие PDO-нити лучше использовать для подготовки кожи к имплантации нитей с насечками. В этом случае PDO будет создавать прочный каркас для фиксации в нем крючков, но, благодаря быстрой деградации, не будет мешать перемещению тканей вверх.
И еще, полидиоксанон — самый дешевый материал для мезонитей, поэтому его стоит использовать для обучения начинающих косметологов. И, конечно, такие мезонити могут себе позволить даже пациенты с ограниченным бюджетом.

Осложнения при имплантации PDO-нитей

Несмотря на все перечисленные плюсы полидиоксанона, его безопасность и эффективность, осложнения все же не редки. В первую очередь, они связаны с неправильной техникой имплантации мезонитей, выбором их модели (конструкции), размера и длины, а не с самим материалом. Самые частые нежелательные явления: смещение и контурирование нити, самопроизвольный выход (выкалывание) нити из кожи, линейные атрофические рубцы, ограничение мимики и отсутствие результата. Например, введение линейных мезонитей в зоны мимической активности на лице приведет к ее миграции, в то время как имплантация в эту же зону нити-пружинки даст хороший результат омоложения без смещения нити. Если в тонкую кожу ввести толстую нить, то она может контурировать. Избежать подобных осложнений возможно, если использовать принципы армирования, о которых более подробно будет рассказано в следующей статье.

  Анализируя многолетний опыт корейских врачей и свой собственный, учитывая послойную анатомию лица, его мимику и динамику, закономерности возрастных изменений мягких тканей и патогенетические механизмы старения, врач-косметолог Ю. Лещева разработала критерии оценки нитевых методик, принципы армирования и авторскую схему армирования лица Face Lace, которую мы представим в следующем номере KOSMETIK international.

  В заключение еще раз подчеркнем, что имплантация мезонитей — безопасная методика: возникающие при введении нитей процессы в тканях носят обратимый характер. Это подтверждают и многочисленные клинические наблюдения. Для минимизации осложнений врачу необходимо применять правильные методы и схемы введения нитей, постоянно повышать свой уровень знаний и практических навыков.