В фокусе внимания - мезонити!
На данные вопросы ответил преподаватель Школы Bel Viso Юлия Лещева в статье, опубликованной в журнале "KOSMETIK international" №1-2019
Гистологическое обоснование эффективности и безопасности PDO-нитей
Ещё совсем недавно мезонити ворвались в мир косметологии и продолжают занимать всё более важное место в арсенале врачей эстетической медицины. Но при всём этом продолжаются дискуссии по поводу их применения. Дело в том, что нитевые методики возникли на стыке разных специальностей (хирургии и косметологии, химии полимеров и биоинженерии), поэтому, чтобы глубоко понять и изучить этот метод омоложения кожи, необходимы знания во многих областях.Часто возникает парадоксальная ситуация, когда на одном и том же конгрессе докладчики высказывают противоположные взгляды на нитевые технологии в косметологии. Кто-то считает применение мезонитей бесполезным делом, кто-то вредным, а кто-то одним из самых эффективных методов в борьбе с проявлениями старения кожи. Неоднозначно мнение и о длительности эффекта - от 1 года до 5 лет. Пластические хирурги тоже разделились на два лагеря: одни резко отрицательно относятся к установке мезонитей, а другие сами их имплантируют пациентам. Почему так происходит? В чём загадка этого метода? Попробуем разобраться в его сути и начнём с вопроса: из чего же и как сделаны мезонити?
Многообразие мезонитей
Мезонити производят из полидиоксанона (PDO), полимолочной кислоты (PLLA или PLA), поликапролактона (PCL), реже из полигликолевой кислоты (PGA) и их различных сополимеров. Кроме того, используют различные добавки и напыления, например золотое напыление или покрытие гиалуроновой кислотой. Каждый из этих материалов обладает своими физико-химическими свойствами, особенностями применения, достоинствами и недостатками. Например, полимолочная нить жёсткая, полностью деградирует через 1,0-1,5 года, распадается на мономеры - молочную кислоту, которая обладает увлажняющим и отбеливающим действием.А поликапролактоновая нить эластичная, имеет самый долгий срок биодеградации - до 2 лет, но у неё низкая температура плавления 59-64С, поэтому не рекомендовано применять эти нити одновременно с тепловыми аппаратными процедурами, которые разогревают мягкие ткани до 60С (в частности “Альтера”, “Термаж” и др.). Полигликолевая кислота - это очень востребованный полимер, с успехом применяемый в хирургии под названием викрил и аналоги. Также является безопасным инертным материалом, который иногда используется для изготовления косметологических мезонитей, но широкого распространения не получила из-за быстрой биодеградации - сохраняется в коже до 3 месяцев, то есть срок слишком малый для получения устойчивых эстетических результатов.
Ввиду высокого профиля безопасности полидиоксанон подходит для коррекции возрастных изменений у любых пациентов, в том числе с толстой кожей, с объёмной подкожной жировой клетчаткой. Благодаря своей мягкости он хорошо переносится пациентами с тонкой атрофичной кожей, в то время как более жёсткие нити в такой коже могут контурировать и смещаться.
Нити различаются по форме: гладкие, “косички”, “пружинки”, “пучки”, “цепочки”, “сетки”, с крючками, конусами, узелками и др. Нити могут быть разного диаметра и длины. Далее, есть существенная разница и в схемах имплантации нитей: снизу вверх, сверху вниз, крестиком, решёткой, параллельно, радиально, перпендикулярно, на разную глубину.
![svink.jpg svink.jpg](/upload/medialibrary/27e/27e85876b0efc324d159f159bb91389b.jpg)
Эффективность нитей из PDO
Вокруг эффективности нитей из PDO возникли наиболее жаркие споры. Хотя, казалось бы, уже сам факт того, что шовный материал из полидиоксанона применяют в хирургии почти 40 лет (PDO был синтезирован в 1980 г.), говорит о его достаточно глубокой изученности и высокой степени безопасности. Более того, в косметологии PDO-нити — один из самых безопасных и инертных материалов. Полидиоксанон лишен антигенных и пирогенных свойств, не вызывает реакции отторжения, аллергии и воспаления, не стимулирует рост опухолей. В хирургической классификации его относят к длительно резорбируемым веществам. Период полудеградации нити из PDO (потери механической прочности, то есть прочности на разрыв) составляет 3 месяца, период полной деградации — 6-7 месяцев. Значит, нить, являясь инородным телом, стимулирует вокруг себя рост коллагена, и стимулирующее действие длится весь период нахождения нити в коже, то есть около полугода. Этого времени достаточно для формирования прочной коллагеновой капсулы, повторяющей форму нити. И вот это основной камень преткновения! Противники мезонитей считают, что 6 месяцев недостаточно для синтеза коллагена клетками. Однако научные исследования говорят об обратном. Представим краткий обзор одной из недавних работ — лабораторного исследования PDO-нитей, которое провели южно-корейские ученые (Jihee Kim, Zhenlong Zheng, Heesu Kim и соавт., 2017) и который является одним из последних.Цель исследования - оценка качественного и количественного влияния имплантированных нитей из PDO на окружающие ткани.
Материалы и методы исследования
Под кожу спины морских свинок имплантировали PDO-нити с насечками. Качественный контроль роста коллагеновой капсулы и клеточной инфильтрации осуществляли с помощью гистологического исследования: срезы (окраска гематоксилином и эозином, трихромом по Массону) изучали в сроки: через 1,3 и 7 месяцев после введения нитей. Но этот метод позволяет только зафиксировать макроизменения в тканях, чего недостаточно для более глубокого изучения происходящих процессов вокруг нити.
Известно 19 типов коллагена. Из них для сосочкового слоя дермы характерен коллаген III типа — тонкий, хаотично расположенный, а потому обладающий умеренной эластичностью. В сетчатом слое дермы расположен коллаген I типа — более прочный, структурированный фибриллярный белок. Соотношение в дерме коллагена I и III типов — 6:1. Узнать, какой же тип коллагена синтезируется вокруг нити, можно с помощью методов иммуногистохимии или полимеразной цепной реакции. Именно полимеразная цепная реакция (ПЦР) дает точный количественный анализ — сколько молекул вещества находится в тканях, в связи с чем этот метод был выбран для данного исследования. За норму было взято количество коллагена I типа и трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) в коже морских свинок до имплантации нитей. (TGF-β1) играет важную роль в синтезе межклеточного матрикса, так как активизирует клеточную пролиферацию, является хемоаттрактантом фибробластов, стимулирует синтез коллагена, фибронектина, активизирует ангиогенез, ингибирует выработку матриксных металлопротеиназ.) Эти показатели сравнивались с показателями в образцах кожи спины морских свинок, взятых через 1, 3 и 7 месяцев после имплантации нитей.
Результаты исследования и их обсуждение
Через 1 месяц после имплантации PDO-нити на гистологических срезах наблюдали выраженную клеточную инфильтрацию, скопление макрофагов и фибробластов вокруг нити, формирование фиброзной капсулы. Эпидермис над нитью не был изменен. Вокруг нее отмечали рост новых тонкостенных сосудов. Воспалительная реакция была слабой, а в прилегающих к нити участках она отсутствовала. По мнению авторов исследования, это объясняется отсутствием у нити антигенных свойств. ПЦР-анализ показал увеличение содержания TGF-β1 в 7 раз, рост коллагена I типа в 20 раз по сравнению с нормой.
Через 3 месяца воспалительная реакция была минимальной. Эпидермис также был без признаков изменения. Стенки вновь образованных сосудов утолщенные и более заметные. Диаметр коллагеновой капсулы и клеточной инфильтрации уменьшился. Наблюдали созревание и уплотнение коллагеновых волокон. По данным ПЦР-анализа, коллаген I типа был повышен в 10 раз, TGF-β1 в 2 раза по сравнению с нормой.
Через 7 месяцев нить почти не обнаруживалась, была сильно фрагментирована, коллагеновая капсула «схлопнулась». Воспалительная инфильтрация отсутствовала.
![imageA_F.jpg imageA_F.jpg](/upload/medialibrary/3b2/3b20c4a7931ea87c6e6ff191d3fbf63f.jpg)
В клеточном составе присутствовали фибробласты и гигантские многоядерные клетки инородных тел. Количество сосудов уменьшилось, они запустевали. Эти явления, по-видимому, связаны с тем, что в случае резкого снижения пролиферативной и синтетической функций клеток ткани не нуждаются в активном кровоснабжении.
![diAGR.jpg diAGR.jpg](/upload/medialibrary/7e0/7e078bc81a8fe5a183efd5f7cfdd2018.jpg)
Нить располагается на границе между дермой и гиподермой. Коллагеновые волокна над нитью (то есть ближе к дерме) имеют более плотную сеть, чем в зоне, прилегающей к гиподерме. Это объясняется тем, что в дерме синтетически активных фибробластов больше. Именно это обеспечивает биоревитализирующее воздействие нитей на кожу. При окраске образцов трихромом по Массону коллаген окрашивается в синий цвет, что позволило визуализировать фиброзную капсулу, которая окружала нить. Сохранялся повышенный уровень коллагена I типа и TGF-β1 (в 3 раза и в 2 раза соответственно) даже в отсутствии нити. Эти результаты подтверждают пролонгированные эффекты имплантации PDO-нити даже после ее полной биодеградации.
Признаков аллергической реакция, таких как скопление эозинофилов и пр., в исследовании не было выявлено.
Выводы
Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:
- Вокруг мезонити формируется фиброзная капсула, которая повторяет форму нити, что является ответной реакцией организма на введение инородного тела.
- Мезонить из PDO из полностью рассасывается через 6-7 месяцев.
- Фиброзная капсула состоит из коллагена I типа, который является естественным компонентом сетчатого слоя дермы, и обусловливает пролонгированный эстетический эффект, что подтверждает и практика врачей-косметологов.
- Полидиоксанон не вызывает аллергических и выраженных воспалительных реакций, что подтверждает безопасность методики. Возникающее воспаление в ответ на травму и введение инородного тела-нити не носит выраженного характера (гистологическая картина соответствует незначительным признакам воспаления).
- Повышение TGF-β1 после имплантации PDO-нитей говорит об увеличении количества фибробластов и усилении их синтетической функции. Также выявлено образование новых кровеносных сосудов в зоне имплантации нитей, которые обеспечивают приток к тканям кислорода и питательных веществ. Активизация фибробластов и повышение оксигенации оказывает явное положительное влияние на состояние кожи после имплантации PDO-нитей.
Постпроцедурный фиброз: есть ли он?
Надо понимать, что методика омоложения кожи мезонитями достаточно новая и требует большого количества дополнительных исследований. Так остается не до конца понятной судьба вновь образованной капсулы после деградации нитей. Накапливается ли этот коллаген с каждой новой введенной нитью? Не превращается ли кожа пациентов в «свалку» из коллагеновых пучков? Здесь нам на помощь приходит опыт пластических хирургов. Кто, как ни они, своими глазами видят во время операций на лице у пациентов результаты предыдущих косметологических вмешательств. Их наблюдения совпадают с данными исследований. Если после имплантации PDO-нитей прошло не более 3 месяцев, то нить извлекается целиком. Если прошло около б месяцев, то нить извлекается частично, так как ее отдельные фрагменты обрастают коллагеном и прочно фиксированы в тканях. Позднее б месяцев нить не обнаруживается, но есть линейные участки фиброза на месте рассосавшегося PDO. Если после нитевой процедуры прошло более года, то фиброз практически отсутствует. И это легко понять. Нить, являясь инородным телом, стимулировала вокруг себя синтез фиброзной капсулы. После рассасывания нити эта стимуляция, естественно, прекращается. Оставшиеся фибробласты и макрофаги синтезируют коллагеназу, которая разрушает остаточный коллаген, потому что его присутствие в этом месте не было задумано природой.Преимущества PDO-нитей
Ввиду высокого профиля безопасности полидиоксанон подходит для коррекции возрастных изменений у любых пациентов, в том числе с толстой кожей, с объемной подкожной жировой клетчаткой. Благодаря таким его особенностям, как мягкость и относительно короткий срок биодеградации, у него есть преимущества перед другими материалами. Прежде всего, он хорошо переносится пациентами с тонкой атрофичной кожей, в то время как более жесткие нити в такой коже могут контурировать и смещаться. Гладкие PDO-нити лучше использовать для подготовки кожи к имплантации нитей с насечками. В этом случае PDO будет создавать прочный каркас для фиксации в нем крючков, но, благодаря быстрой деградации, не будет мешать перемещению тканей вверх.И еще, полидиоксанон — самый дешевый материал для мезонитей, поэтому его стоит использовать для обучения начинающих косметологов. И, конечно, такие мезонити могут себе позволить даже пациенты с ограниченным бюджетом.
Осложнения при имплантации PDO-нитей
Несмотря на все перечисленные плюсы полидиоксанона, его безопасность и эффективность, осложнения все же не редки. В первую очередь, они связаны с неправильной техникой имплантации мезонитей, выбором их модели (конструкции), размера и длины, а не с самим материалом. Самые частые нежелательные явления: смещение и контурирование нити, самопроизвольный выход (выкалывание) нити из кожи, линейные атрофические рубцы, ограничение мимики и отсутствие результата. Например, введение линейных мезонитей в зоны мимической активности на лице приведет к ее миграции, в то время как имплантация в эту же зону нити-пружинки даст хороший результат омоложения без смещения нити. Если в тонкую кожу ввести толстую нить, то она может контурировать. Избежать подобных осложнений возможно, если использовать принципы армирования, о которых более подробно будет рассказано в следующей статье.Анализируя многолетний опыт корейских врачей и свой собственный, учитывая послойную анатомию лица, его мимику и динамику, закономерности возрастных изменений мягких тканей и патогенетические механизмы старения, врач-косметолог Ю. Лещева разработала критерии оценки нитевых методик, принципы армирования и авторскую схему армирования лица Face Lace, которую мы представим в следующем номере KOSMETIK international.
В заключение еще раз подчеркнем, что имплантация мезонитей — безопасная методика: возникающие при введении нитей процессы в тканях носят обратимый характер. Это подтверждают и многочисленные клинические наблюдения. Для минимизации осложнений врачу необходимо применять правильные методы и схемы введения нитей, постоянно повышать свой уровень знаний и практических навыков.
Больше информации о нитях и методиках в Telegram-канале для косметологов PROF.НИТИ (участие бесплатно), а также в наших онлайн-курсах